Általános (elektro) kozmetikai nyilatkozat

"*" a kötelező mezőket jelöli

Személyes adatok

Betegségek, érzékenységek

Fertőző betegséged van?*
Vírusos szemölcsöd van?*
Vírusos herpeszed van?*
Bakteriális betegséged van?*
Fémérzékenység?*
Fémallergia?*
Cukorbeteg vagy?*
Szív-, és érrendszeri betegséged van?*
Egyéb betegséged van?*
Szedsz bármiféle gyógyszert?*
Vérzékenység?*
Vérhigítót szedsz?*
Pacemakered van?*

Nyilatkozatok

A kezelések kontraindikációi:
  • Terhesség és szoptatás alatt
  • Lázas, fertőző betegség esetén
  • Cukorbetegség, epilepszia, kemoterápia, egyéb aktív immun folyamat ideje alatt bizonyos elektrokozmetikai kezelések
  • Aktív bőrbetegség, egyéb daganatos betegség esetén
  • Autoimmun betegség esetén(pl. scleroderma, sclerosis multiplex
  • Keloidos (sebzés helyén kialakuló hegdaganat) és hypertrophiás (behúzódó hegek) sebgyógyulási hajlam esetén mindenképpen tájékoztatnia kell kozmetikusát
  • Aktív herpesz
  • Nyílt sebek, sérülések helyén
  • Rosszindulatú daganat (Melanoma) esetén
  • Szempilla festés illetve szempilla lifting esetén kontaktlencse használata tilos a kezelés ideje alatt!
A hozzájárulási nyilatkozatommal és az aláírásommal igazolom, hogy az általam kért szolgáltatást higiénikus körülmények között elvégezték. Elfogadom és betartom az ápolási utasítást! Kijelentem továbbá, hogy ezen hozzájárulásomat önkéntesen, minden külső befolyásolás nélkül, a megfelelő tájékoztatás és vonatkozó jogszabályi rendelkezések ismeretében tettem meg. Az esetben, ha megszegem akarva vagy akaratlanul az ápolási és óvintézkedési előírásokat, és ebből fertőzésem / gyulladásom, vagy bármi problémám lesz, lemondok kártérítési igényemről mindenkivel szemben. A kezeléseknek önként vetem alá magam, ennek következményeit vállalom.*
Köteles vagyok tájékoztatni a kezelést végző szakembert, a hormonális állapotot, a bőr állapotát befolyásoló gyógyszerek, gyógyhatású készítmények szedéséről, menstruációs ciklusról, terhességről, bőrbetegségről, fényérzékenyítő és bőrt elvékonyító kozmetikumokról és kozmetikai kezelésről, illetve minden olyan körülményről, amely a lézeres eltávolítás problémamentes elvégzését, eredményességét befolyásolhatja. Amennyiben a vendég ezt elmulasztja, a szolgáltatót felelősség nem terheli.*
Nyilatkozom, hogy a kezelést saját kérésemre és beleegyezésemre végzik el. Aláírásommal elismerem és igazolom, hogy Molnár Melinda (mint szolgáltató) által elvégzendő lézeres eltávolítás folyamatával és árával tisztában vagyok, a kockázatokról és az utókezelésről teljes körű felvilágosítást kaptam írásban és szóban egyaránt.*
A hozzájárulási nyilatkozatommal és az aláírásommal igazolom, hogy az általam kért szolgáltatást higiénikus körülmények között elvégezték. Elfogadom és betartom az ápolási utasítást! Kijelentem továbbá, hogy ezen hozzájárulásomat önkéntesen, minden külső befolyásolás nélkül, a megfelelő tájékoztatás és vonatkozó jogszabályi rendelkezések ismeretében tettem meg. Az esetben, ha megszegem akarva vagy akaratlanul az ápolási és óvintézkedési előírásokat, és ebből fertőzésem / gyulladásom, vagy bármi problémám lesz, lemondok kártérítési igényemről mindenkivel szemben. A kezeléseknek önként vetem alá magam, ennek következményeit vállalom.*
A felsorolt kontraindikációk mindegyike befolyásolhatja a kezelést, ezek tudatában saját felelősségemre vállalom.*
Ha a vendég jelen tájékoztatót nem olvasta el részletesen, vagy nem jelzi, ha van kizáró tényező, és az időpontja napján derül ki egészségügyi kontraindikáció, ami miatt nem végezhető el a kezelés, akkor a szolgáltatás díját meg kell fizetnie.*
A beavatkozás elutasításának jogát a szolgáltató fenntartja, amennyiben bármilyen, a páciens egészségét, biztonságát veszélyeztető körülményt észlel!*
Dátum*
Clear Signature